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Bestellt am (*) . . / . . / . . . . /erhalten am (*) . . / . . / . . . .
Name des/der Verbraucher(s) .........................................

Anschrift des/der Verbraucher(s)
Strasse + Hausnummer: ............................................
PLZ + Ort: ..... ..............................................

Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
..........................................................

Datum: .. / .. / ....


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